Baris yang dikosongkan tidak dicetak, dan garis bawah kop menyesuaikan baris terpanjang. Kop yang sama dipakai di Surat Perintah dan Berita Acara.
Undang-undang khusus tindak pidananya (bila ada) bisa ditambahkan lalu diseret ke nomor 4.
Personel pertama menjadi "Yang Menerima Perintah" dan penyidik yang membuat Berita Acara; personel lainnya tercantum sebagai yang bersama-sama melakukan penangkapan. Seret untuk mengubah urutan.
Tanggal dikosongkan = mengikuti tanggal Berita Acara.
Kalimat ini mengikuti isian di atas secara otomatis, selama belum diubah sendiri.