Pilih pengaduan untuk mengisi data pengadu, terlapor, tempat, waktu dan kerugian.
Baris yang dikosongkan tidak dicetak.
Titik-titik "..." pada nomor dicetak kosong untuk ditulis tangan. Bulan romawi dan tahun mengikuti tanggal.
Isian yang dikosongkan dicetak "-".
Kronologi dipakai di dua halaman: di surat pengaduan diawali kalimat di atas, di tanda penerimaan menjadi Uraian singkat kejadian. Baris kosong = paragraf baru.