Permintaan Visum (Kekerasan Seksual) — TINDAK PIDANA KEKERASAN SEKSUAL KORBAN A.N. TRI RAHAYU SASARYA YANG TERJADI DI KELURAHAN LAMONAE KEC. WIWIRANO KAB. KONAWE UTARA

← KEMBALI

MINDIK

Permintaan Visum (Kekerasan Seksual) (S-48.5)

Perkara

TINDAK PIDANA KEKERASAN SEKSUAL KORBAN A.N. TRI RAHAYU SASARYA YANG TERJADI DI KELURAHAN LAMONAE KEC. WIWIRANO KAB. KONAWE UTARA

Laporan Polisi

LP / B / 17 / IV / 2026 / SPKT / POLRES KONUT / POLDA SULTRA, tanggal 09 April 2026

Kop Surat

Baris 1

Baris 2

Baris 3

Baris 4

Baris yang dikosongkan tidak dicetak, dan garis bawah kop menyesuaikan baris terpanjang.

Kepala Surat

Tanggal Surat

Nomor

Kota (tempat surat dibuat)

Klasifikasi

Lampiran

Jenis Visum

Hal (Perihal)

Keterangan di bawah Hal: (permintaan pemeriksaan korban ...)

Kepada Yth.

Di (tempat tujuan)

Cantumkan “PRO JUSTITIA”

1. Rujukan

2. Perkara & Korban

Diinformasikan / dimohon kepada (di isi surat)

Nama Rumah Sakit (isi surat & tanda terima)

Penyidik (satuan kerja)

Dugaan Tindak Pidana

Pasal

Identitas Korban

Ambil dari LP (CACA-App)

Klik lalu ketik untuk mencari (nomor LP atau nama korban). NIK dan Tempat Lahir tidak ada di CACA, diisi manual.

Nama

Nomor Identitas (NIK)

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Agama

Alamat

3. Permohonan

Guna kepentingan

Kalimat poin 2 sampai 4 disusun otomatis mengikuti petunjuk format (S-48.5). Jenis visum di poin 3 mengikuti pilihan Jenis Visum.

Penyidik yang Ditunjuk

Pilih dari Daftar Personel

Sebutan

Pangkat

Nama

Nomor HP

Tanda Terima Rumah Sakit (di bawah surat)

Tanda terima dicetak di bawah surat sesuai format; hari, tanggal, pukul dan petugas penerima diisi di rumah sakit. Setelah surat ada halaman DOKUMENTASI.

Yang Menyerahkan (pilih dari Daftar Personel)

Nama

Pangkat

NRP

Pejabat Penandatangan (Kasat)

Kepala Kepolisian Resor (nama resor di tanda tangan)

Nama

Pangkat

NRP

Batal