Baris yang dikosongkan tidak dicetak, dan garis bawah kop menyesuaikan baris terpanjang.

Centang yang sesuai; nomor 1), 2), 3) menyesuaikan.

Kalimat poin 2 sampai 4 disusun otomatis mengikuti petunjuk format (S-48). Jenis visum di poin 3 mengikuti pilihan Jenis Visum.

Tanda terima dicetak di bawah surat sesuai format; hari, tanggal, pukul dan petugas penerima diisi di rumah sakit. Setelah surat ada halaman DOKUMENTASI.