⬡ MINDIK
--:--:--
...
← KEMBALI
MINDIK
Permintaan Visum (Luka) (S-48)
Perkara
TINDAK PIDANA PENGANIAYAAN KORBAN A.N. IJONG PRATAMA YANG TERJADI DI DESA PUUHIALU KEC. OHEO KAB. KONAWE UTARA
Laporan Polisi
LP / B / 02 / I / 2026 / SPKT / POLRES KONUT / POLDA SULTRA, tanggal 08 Januari 2026
Kop Surat

Baris yang dikosongkan tidak dicetak, dan garis bawah kop menyesuaikan baris terpanjang.

Kepala Surat
1. Rujukan
2. Perkara & Korban
Identitas Korban
Klik lalu ketik untuk mencari (nomor LP atau nama korban). NIK dan Tempat Lahir tidak ada di CACA, diisi manual.
Orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit

Centang yang sesuai; nomor 1), 2), 3) menyesuaikan.

3. Permohonan

Kalimat poin 2 sampai 4 disusun otomatis mengikuti petunjuk format (S-48). Jenis visum di poin 3 mengikuti pilihan Jenis Visum.

Penyidik yang Ditunjuk
Tanda Terima Rumah Sakit (di bawah surat)

Tanda terima dicetak di bawah surat sesuai format; hari, tanggal, pukul dan petugas penerima diisi di rumah sakit. Setelah surat ada halaman DOKUMENTASI.

Pejabat Penandatangan (Kasat)
Batal