Yang Menyerahkan
Bersama-sama dengan
Boleh dikosongkan bila penyerahan dilakukan sendiri.
Perkara
Yang Menerima (Jaksa Penuntut Umum)
Bila nama JPU dikosongkan, isian dicetak titik-titik untuk diisi tangan.
Disaksikan oleh
Bila belum ada saksi, kolom tanda tangan saksi dicetak 2 baris kosong.